受　　　　　　領　　　　　　書

　１　投　 票　 箱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
　２　投票箱のかぎ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個
　　　　　　内　訳
　　　　　　　（　
　３　投　 票　 録　　　　　　　　　　　　　　　　正副　２通
　　　　添付書類
　　　　　(１)　宣　言　書
　　　　　(２)　代理投票処理簿
　　　　　(３)　仮投票等の調書
　　　　　(４)　投票立会人引継書
　４　選挙人名簿（又は抄本）　　　　　　　　　　　　　　　　　　冊
　５　在外選挙人名簿（又は抄本）　　　　　　　　　　　　　　　　冊
　６　その他投票に関する書類及び物品
　　(１)　投票箱に何も入つていないことの確認記録書
　　(２)　何

　　上記のとおり受領しました。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　清水町選挙管理委員会委員長　氏　　名様

清水町開票管理者　氏　　　　　　　　名