時　分終了（　月　日　時　分受理）　　
報告者		受理者		
届出受理番号	候補者氏名	　　（票）	

			

有　　効　　投　　票　　計　（Ａ）		
無　　　効　　　投　　　票　（Ｂ）		
　（Ｃ）		
投　　　票　　　者　　　数　（Ｄ）		
(Ｃ)と(Ｄ)の不符合の内訳	不受理	持帰り	その他	
	票	票	票