年　　月　　日　　
　　　何選挙長　　　　　殿
（清水町開票区）開票管理者　氏　　　　　　　　名　　

　　何年何月何日執行の何選挙における（清水町開票区の）投票の点検を終了したので開票録の写しを添えて、その結果を別紙のとおり報告します。
記
　添付書類　１　開票録の写し
　　　　　　２　投票調
　（別紙）

	区分		選挙当日の選挙人名簿登録者数	選挙当日者　　数	投票者数	棄権者数	投票率	投票数	
男女別							有効	無効	計	
男	人	人	人	人	％
・				
女					・				
計					・	票	票	票	
　備考
　　１　投票者数には仮投票者数を含め、欄外にその旨を記載すること。
　　２　投票数と投票者数が不符合の場合は、欄外にその理由を記載すること。
　　３　投票率は、小数点以下第３位を四捨五入して、第２位まで表示すること。