何選挙長告示第　　号
　　何年何月何日執行の何選挙について、候補者として、次のとおり届出があつた。
　　　　　　　　年　　月　　日
何選挙長　氏　　　　　　　　名　　
届出受理番号	届　出年月日	届出の別	候補者氏名	性別	本籍	住所	生　年月日	党派	職業	
							(満　歳)			
						(満　歳)			
							(満　歳)			
　備考
　　１　「届出の別」の欄には、「本人届出」又は、「推薦届出」の別を記載すること。
　　２　通称使用認定をした候補者については、「候補者氏名」の欄は、通称のみを記載すること。
　　３　届出に記載された政党その他の政治団体の名称が、字数20を超える場合は、令第88条第４項の規定による略称を「（略称）何何」と記載すること。