何選挙長告示第　　号
　　何年何月何日執行の何選挙における次の候補者は、何年何月何日死亡した。
　　　　　　　　年　　月　　日
何選挙長　氏　　　　　　　　名　　
　　　住　　所
　　　氏　　名
　　　党　　派