何選挙長告示第　　号
　　何年何月何日執行の何選挙における次の候補者から、何年何月何日候補者たることを辞する旨の届出があつた。
　　（何年何月何日執行の何選挙における次の候補者は、何年何月何日公職の候補者となることができない公務員となつたため、公職選挙法（昭和25年法律第100号）第91条第２項の規定により、候補者たることを辞したものとみなす。）
　　（何年何月何日執行の何選挙における次の候補者は、何年何月何日執行の何選挙の当選人となり、その告知の日から５日以内にその当選を辞する旨の届出をしなかつたので、公職選挙法（昭和25年法律第100号）第103条第４項の規定により、候補者たることを辞したものとみなす。）
　　　　　　　　年　　月　　日
何選挙長　氏　　　　　　　　名　　
　　　住　　所
　　　氏　　名
　　　党　　派