第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　清水町長　氏　　名様
　　　（清水町選挙管理委員会委員長　氏　　名）
何選挙長　氏　　　　　　　　名　　

　　何年何月何日執行の何選挙における候補者として、次のとおり届出があつたので、公職選挙法施行令第92条第９項において準用する同条第１項の規定により通知します。
記
届出受理番号				
届出年月日				
届出の別				
候補者氏名
（戸籍名）				
性別				
本籍				
住所				
生年月日（満　歳）				
党　派（略　称）				
職業