整理番号No.　　　　

年　　月　　日提出　	
ふりがな		党派		
氏名		職業		
旧氏名		本籍		
生年月日	年　月　日	性別	男女	現住所		
履　　歴　　の　　概　　要	
年　月　日	履　　　　歴　　　　事　　　　項	

　備考
　　１　履歴の概要欄には、おおむね次の事項を記載すること。
　　　(１)　職業に関する経歴　　(２)　公職に関する経歴　　(３)　賞罰に関する経歴
　　　(４)　その他本人の履歴として記載することが適当と思われる事項
　　２　履歴の概要中職業、公職等については、その就職（就任）の期間を明らかにするため、年月日欄「」のように記載すること。