何年何月何日執行の何選挙において、あなたが当選しましたから、公職選挙法第101条の３第２項の規定により告知します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　住　　所
　　　氏　　名様
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名