当選告知書　　　１通
　　ただし、何年何月何日執行の何選挙における当選告知書として上記のとおり受領しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　名殿　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名