北海道知事
　　　北海道選挙管理委員会委員長
　　　清水町長
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　　
何選挙における当選等に関する報告について
　　何年何月何日執行の何選挙について、公職選挙法第105条（第106条第２項）（第107条）の規定により、別紙のとおり当選証書を付与（告示）したので同法第108条第１項の規定により報告します。