１　	　　　　年　　月　　日執行何選挙	
２　	異動前	電話　　局　　番　	
	異動後	電話　　局　　番　	
３　	　　　　年　　　月　　　日	
４　		
５　推薦届出者（推薦届出代表者）氏名		
６　		
　　上記のとおり届け出ます。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　清水町選挙管理委員会委員長　氏　　名殿
届出人　氏　　　　　　　　名　　
　備考
　　１　候補者が、この届出をするときは、推薦届出者（推薦届出代表者）氏名欄は、記載する必要がないこと。
　　２　推薦届出者がこの届出をするときは、別紙１による候補者の承諾書を添付すること。なお、推薦届出者が数人ある場合には、その代表者であることを証明する別紙２による代表者証明書を併せて添付すること。

（別紙１）

　　　選挙事務所設置場所
　　上記の場所に選挙事務所を設置（異動）することを承諾します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　推薦届出者　氏　　名殿
　　　(推薦届出代表者)
候補者　氏　　　　　　　　名　　

（別紙２）

　　　住　　所
　　　氏　　名
　　上記の者は、何選挙候補者何某の推薦届出者の代表者であることを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
候補者何某推薦届出者　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名