第　　号

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　１　選挙事務所設置場所
　２　設置年月日
　３　設置者氏名
　　何年何月何日執行の何選挙における上記の選挙事務所は、何により公職選挙法第130条第１項（第131条第何項）（第132条）の規定に違反して設置したものであるから、同法第134条第１項（第２項）の規定により閉鎖を命ずる。
　　　　　　　　年　　月　　日
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名