第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　（所轄）警察署長　氏　　名殿
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　

　　下記掲示物は、公職選挙法第143条（第144条）（第145条）（第164条の２）の規定に違反して掲示したもの（公職選挙法第146条の規定に該当するもの）（公職選挙法第143条の２の規定に違反して撤去しないもの）であるため、同法第147条の規定により撤去を命ずることにしたので、通報します。
記
　１　被命令者住所、氏名
　２　掲示物の名称
　３　掲示場所
　４　違反事項