使用する施設の名称
申出書受　理年月日	受理した申出書の到着時刻	候補者氏名等	候補者等ごとの当該施設の使用回数	使用	開催の可　否 (令第113条)	開催できない理由	候補者等に対する通知（令第114条）	管理者に対する通知の有無 (令第115条)		摘要	取扱者印	
				年月日	時間			有無	方法		有無	使用の可否	使用できない理由			
年月日				年月日	自
時 分
至
時 分	可・否		有・無		有・無	有・無	可・否				
年月日				年月日	自
時 分
至
時 分	可・否		有・無		有・無	有・無	可・否				
年月日				年月日	自
時 分
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時 分	可・否		有・無		有・無	有・無	可・否