第　　号　　
年　　月　　日　　
　　　何選挙
　　　　候補者　氏　　名　様
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　名　　　
個人演説会等の開催不能について
　　あなたから申出のあつた次の施設を使用する個人演説会等については、開催することができないので、公職選挙法施行令第114条第１項の規定により通知します。
記
　
　
　開催不能の理由