個人演説会等施設使用の費用額等申請書
年　　月　　日　　
　　　清水町選挙管理委員会委員長　氏　　名　様
何施設管理者　氏　　　　　　　　名　　　
　　次のとおり定めたいので申請します。
記
施　設　の　名　称	使　用居　室の種別	聴衆席　の　面　積
　　	費用額	施　設　の　種　類　・　程　度	
			昼　　　間	夜　　　間	演　　説　　会　　場	演説者控室		

　備考
　　１　使用居室の種別欄には、講堂、教室等と記載すること。
　　２　照明欄には、常設電灯何ｗ光何灯等と記載すること。
　　３　演壇欄には、固定演壇１、椅子何脚等と記載すること。
　　４　聴衆席欄には、卓子何脚、椅子何脚、ござ何枚等と記載すること。
　　５　拡声機欄及び時計欄には、数を記載すること。
　　６　演説者控室欄のその他には、机何脚、椅子何脚等と記載すること。
　　７　その他欄には、人夫の数その他施設の使用に関する事項を記載すること。