年　　月　　日　　
　　　清水町選挙管理委員会委員長　氏　　名殿
候補者（候補者何某推薦届出者）　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　局　　　番　　
　　下記のとおり出納責任者を選任（異動）したので届け出ます。
記
選挙名	年　　月　　日執行何選挙	
候補者氏名		
出納責任者	氏名		
	住所	電話　　　局　　　　　番	
	職業		
	生年月日		
選任（異動）年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
前出納責任者氏名		
　備考　１　推薦届出者が届け出るときは、出納責任者の選任（異動）について候補者の承諾を得たことを証明する書面（別紙）を添えること。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面（別記第116号様式別紙２）を添えること。
　　　　２　前出納責任者氏名欄は、異動の場合に記入すること。
　　　　３　前任者の解任又は辞任についての法第181条の規定による通知があつたことを証すべき書面（文書による通知の写し）を添えること。

　（別紙）

住　　　　　　　　所　　
氏　　　　　　　　名　　
　　上記の者を出納責任者に選任することを承諾する。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　推薦届出者　氏　　名殿
候補者　氏　　　　　　　　名