出納責任者職務代行開始（終止）届
年　　月　　日　　
　　　清水町選挙管理委員会委員長　氏　　名殿
候補者（候補者何某推薦届出者）　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　局　　　　番　　
　　次のとおり出納責任者の職務代行を開始（終止）したので届け出ます。
記
選挙名	　　　　　　年　　月　　日執行何選挙	
候補者氏名		
出納責任者氏名		
職務代行者	氏名		
	住所	電話　　　局　　　　番	
	職業		
	生年月日		
職務代行開始（終止）の理由		
職務代行開始（終止）年月日	　　　　　　年　　月　　日	
推薦届出者氏名		
　備考　推薦届出者が職務を代行する場合には、候補者の承諾を得たことを証明する書面（別記第144号様式別紙の様式に準ずる。）を添えること。また、この場合に推薦届出者が数人あるときは、併せてその代表者であることを証明する書面（別記第116号様式別紙２）を添えること。