年　　月　　日　　
　　　住　　所
　　　氏　　名　様
清水町選挙管理委員会委員長　　　
　　異議申出の決定のため必要がありますので、公職選挙法第212条第１項の規定により、次により証人尋問を行いますから出頭してください。
記
　１　異議の申出の件名
　　　　　　　　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙（当選）の効力に関する異議の申出
　２　異議申出人の住所及び氏名
　３　証人尋問の日時
　　　　　　　　　年　　月　　日午前（後）　　時　　分
　４　証人尋問の場所
　５　証言を求める事項
　　(１)　（事項名）
　　(２)　（事項名）
　６　携行品
　　　印鑑