につてをべ、もさず、りをべないことをいます。
　　　　　　　　年　　月　　日
証　人　署　　　　　　　名　　　
　　この宣誓書は、証人が「何々」のため、書記何某に作成させ、読み聞かせたところ、証人は上記に相違ない旨を確認したのでここに署名します。
年　　月　　日　　
清水町選挙管理委員会　　　　　　　　　　
委員長（委員）氏　　　　　　　名　　　
　備考　奥書は、証人が身体の故障、文盲等のため、自ら宣言又は署名することができない場合のみ記載すること。