選挙運動用ビラ届出書

年　　　月　　　日

清水町選挙管理委員会委員長　様

候補者氏名　　　　　　　　　　印

　公職選挙法第142条第1項第7号の規定により、選挙運動用に頒布するビラを次のとおり届け出ます。

記

選挙名	　　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙	
種類	名　　　　称	規格(長さ×幅)	
1	　	　	
2	　	　	

備考
　　　　1　ビラの種類ごとに見本を2枚添付すること。
　　　　2　名称欄には、ビラの主な内容を簡単に記載すること。