年　　　月　　　日執行
選挙

（番号）
清水町選挙管理委員会	

備考
1　「（番号）」は、候補者の届出順位を記載するものとする。
2　用紙は、特別の紙質、模様、すかし等を用いることができる。
3　規格は、選挙の都度定めるものとする。