第　　　　　号　
年　　月　　日　

　氏　　名　様

清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　

　公職選挙法第48条の２第５項により読み替えて適用する同法第38条第１項の規定により、あなたを何年何月何日執行の何選挙における下記の期日前投票所の投票立会人に選任しましたので通知します。
　つきましては、下記参集日時までに何期日前投票所に印鑑ご持参のうえ、ご参集ください。

記

１　立会投票所　　何期日前投票所

２　　　何