（その１）
	決裁							
								
起票	年　　月　　日								
年度　　　　　　　　会計	科目	款	項	目	節	細節	
							
整理№	　納　入　者
　　住所・氏名	
		
過誤納金の内訳	年度	収　入　金の科目	納入年月日	収入済額	正当調定額	過誤納額	
				円	円	円	

	計			(Ａ)	
加算金の計算	過誤納額
(基礎金額)	計　　算　　日　　数	算出額	還付加算金	
		総日数(Ｂ)	除算日数(Ｃ)	(Ｂ)－(Ｃ)			
	円				円	(Ｄ)　　円	

還付金の額(Ａ)＋(Ｄ)	(Ｅ)　　円	
充当の内訳	充　当　す　る　収　入	充当額		
	年度	科目	納期限等	収入未済額			
				円	円	円	
							
	計		(Ｆ)		
還付金額(Ｅ)－(Ｆ)	還付理由	
円		

　（その２）
過誤納金整理票（戻出・歳出）				
				
起票	年　　月　　日				
年度　　　　　　　会計　	科目	款	項	目	節	細節	
							
整理№	　納　入　者
　　住所・氏名	
		
過誤納金の内訳	年度	収入金の科目	納入年月日	収入済額	正当調定額	過誤納額	
				円	円	円	

	計			(Ａ)	
加算金の計算	過誤納額
(基礎金額)	計　　算　　日　　数	算出額	還付加算金	
		総日数(Ｂ)	除算日数(Ｃ)	(Ｂ)－(Ｃ)			
	円				円	(Ｄ)　　円	

還付金の額(Ａ)＋(Ｄ)	(Ｅ)　　円	
充当の内訳	充　当　す　る　収　入	充当額		
	年度	科目	納期限等	収入未済額			
				円	円	円	
							
	計		(Ｆ)		
還付金額(Ｅ)－(Ｆ)	還付理由	
円		
	還付(充当)通知	年　月　日		
	徴収簿等整理	年　月　日