債権者	住所		氏名		
	
	金額			
　　　　　ただし	
領収証を徴することができない理由		
　上記金額の支払に際しては、債権者から領収証を徴することができないので、その支払したことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
（職氏名）