年　　月　　日		受　　　　高	払　　　　高	残　　　　高	
×　　×　　×		×　×　×　円	円	×　×　×　円	
×　　×　　×	釣銭用現金交付〈出納職員名〉		×　×　×　　	×　×　×　　	
×　　×　　×	釣銭用現金返還〈出納職員名〉		　△×　×　×	×　×　×　　	

×　　×　　×		　△×　×　×		０　　	

　備考　この帳簿は、第160条第３項の規定により保管する現金の経理について使用すること。