建設工事	　　　　	
		
受付	特定	一般	営業年数	称の頭文字商号又は名	商号又は名称	代　　表　　者　　等	
月日	許可番号				委任状	支店・営業所等の名称	役職名	氏名	
番号	許可年月日								

									

									

									

									

									

									

									

									

									

									

１	土木	７	屋根	13	舗装	19	内装仕上	25	建具	
２	建築	８	電気	14	しゅんせつ	20	機械器具設置	26	水道施設	
３	大工	９	管	15	板金	21	熱絶縁	27	消防施設	
４	左管	10	タイルレンガ	16	ガラス	22	電気通信	28	清掃施設	
５	とび大工	11	銅構造物	17	塗装	23	造園			
６	石	12	鉄筋	18	防水	24	さくい			

所在地	電話	資本金		共済組合等の加入状況	

		直前１年間の施工金額			
					
			技術	事務	計		
		消費税に関する申出