起案　年　月　日	
					（職）
氏　名　　　　　	
　次のとおり寄附を受納してよろしいでしようか。	
寄附受納の理由		
財産の所在地		
財産の内容
（地目、構造、数量等）		
財産の時価見積額		
寄附者の住所及び氏名		
寄附についての付帯条件		
	地　　　目		
	面　　　積		
	所有者住所		
その他必要な事項		
　（添付書類）
　(１)　関係図面
　(２)　契約書案
　(３)　登記簿謄本又は登録原簿謄本
　(４)　登記又は登録に関する書類
　(５)　寄附申出書の写
　(６)　議決書、許可書等の写