起案　　年　　月　　日　	
					（職）
氏　名　　　　　　　　	
合議						主　　　任	
							
　下記のとおり行政財産の用途を廃止してよいでしょうか。
記
１　用途を廃止しようとする理由
２　公有財産整理簿の記載に必要な事項
３　用途を廃止した後の処置
４　その他必要な事項