起案　　年　　月　　日　	
					（職）
氏　　　　　　　名　	
　下記のとおり建物を取り壊してよいでしょうか。
記
１　取り壊そうとする理由
２　所在地
３　用途、構造、面積及び取得年月日
４　取り壊し工事費及び工事施行業者
５　取り壊し後の古材の処理方法
６　その他必要な事項	
　（添付書類）関係図面