起案　　年　　月　　日　	
					（職）
氏　名　　　　　　　　	
　下記のとおり物品を所管換してよいでしょうか。
記	
	品目	名称		数量	購　入単価	取　得年月日	所管換を受ける課（所）名	
大分類	中分類	小分類								
							円			

										

										

										
										
所管換をする理由		
　（備考）この様式によりがたいものにあっては、この様式に準じて作成することができること。