起案　　年　　月　　日　	
					（職）　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　	
　下記のとおり物品を貸し付けてよいでしょうか。
記	
借受人の住所氏名		
品目・名称	数量		貸付期間	貸付料	
				円	
貸し付けの条件