起案　　　年　　月　　日	
					（職）　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　	
　下記のとおり履行期限を延長する特約（処分）をしてよいでしょうか。
記	
債務者	住所		
	氏名		
債権名	年度区分	会計名	科目	債権額	納入期限	備考	
				円			

							
							
付帯債権								
								
計							
理由		
内容	納入期限	元本債権額	付帯債権額	延納利息	合計額	
							
		円	円	円	円	円	
							
遅延利息		
			
	所在地		住所		
	種類		氏名		
	価格		生年月日		
	数量		職業		
	備考		備考		
条件		
な事項