起案　　　年　　月　　日	
					（職）　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　	
　下記のとおり債権を免除してよいでしょうか。
記	
債権名		
債務者	住所		
	氏名		
元本債権額	円	
付帯債権額	円	
当初の納入期限		
等の内容		
免除する債権の金額		
びにその条件		
その他必要な事項