発生年度	年度	住所・氏名		

				

発生年月日	年　　月　　日　　			

		住所・氏名		

債権金額				

				

発生原因		担保の内容		
	納入状況（参考）	履行延期、徴収停止、免除等の内容	
回数	納入期限	納入金額	調　定年月日	納　入年月日	納入金額	未済額		
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