起案　　　年　　月　　日	
					（職）　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　	
　下記のとおり　　　　　基金を処分してよいでしょうか。
記	
処分の理由		
処分の金額	円　	
予算額及び収入科目		
その他必要な事項