銀行　　　　　支店
　　下記の金額を引落しのうえ清水町会計管理者の口座に振込んでください。
　　　　　　　　　年　　月分	振替日　　　　年　　月　　日　　　　　　　清水町会計管理者　　　　　
	番　　　　号	納入義務者	口座名儀人	預金種目	口座番号	金額	引落不能事由	
１								
２								
３								
４								
５								
６								
７								
８								
９								
10								
	計	件数		金額