（その１）

納入通知書	
下記のとおり清水町出納課に納入して下さい。
納入期限　　　　年　　月　　日　
　清水町長			
	清水町長印		
	・　・		
	発　　付		
			
第　　　　号	
様　	
年度	会計	
（款）
	（項）
	（目）
	（節）
	
（科目）	期別	金　　　　　　　　額	
		円	
		円	
（摘要）			
		円	
		円	
延滞金	円	
合計	円	

領収証書	
下記のとおり領収しました。

　清水町会計管理者			
	領収年月日	
		
第　　　　　号	
様　	
年度	会計	
（款）
	（項）
	（目）
	（節）
	
（科目）	期別	金　　　　　　　　額	
		円	
		円	
（摘要）			
		円	
		円	
延滞金	円	
合計	円	

　（その２）

◎納入されるときは、切り取らないで下記の金融機関等へ提出してください。
納　付（納　入）場　所
　○清水町役場（出納窓口）
　○役場御影支所
　○北洋銀行清水支店
　○帯広信用金庫清水支店
　○帯広信用金庫御影支店
　○十勝清水町農業協同組合御影支所
　○十勝清水町農業協同組合本所	

納入通知書兼領収書
納入者	

様　	
年度		会計		
款
項
目	節
細節
細々節	
主管課		調定№		
納入金額	円	
納入期限		
内容		
　上記のとおり納付して下さい。	領収日付印	
		
　　　　　年　月　日
　清水町長		
（納入者控）　　　　　　　　清水町

領収済通知書 
納入者	

様　	
年度		会計		
款
項
目	節
細節
細々節	
主管課		調定№		
納入金額	円	
納入期限		
内容		
　上記の金額領収済につき通知します。	領収日付印	
		
　　清水町会計管理者
　　　　　　　　　　様		
（収納代理→会計管理者）　　清水町

　（その３）

）
裏
面
（	）
裏
面
（		
延　滞　金	督促手数料	円	３　　月　　分	延　滞　金	督促手数料	円	２　　月　　分	　　　　年度　　　 使用料納入領収書	延　滞　金	督促手数料	円	９　　月　　分	延　滞　金	督促手数料	円	８　　月　　分	　　　　年度　　　 使用料納入領収書	
																		
延　滞　金	督促手数料	円	１　　月　　分	延　滞　金	督促手数料	円	12　　月　　分		延　滞　金	督促手数料	円	７　　月　　分	延　滞　金	督促手数料	円	６　　月　　分		
																		
延　滞　金	督促手数料	円	11　　月　　分	延　滞　金	督促手数料	円	10　　月　　分		延　滞　金	督促手数料	円	５　　月　　分	延　滞　金	督促手数料	円	４　　月　　分		

（表面）	
使用料納入通知書			
上川郡清水町　　		年度　　	
		氏　名	住　所