年度　　　　　会計	課	
款	項	目	事業名	予算額
(Ａ)	左の内訳	支出負担行為額
(Ｃ)	残額
(Ｂ)－(Ｃ)	翌年度
繰越額	左　の　財　源　内　訳	説明	
					節	金額
(Ｂ)					未収入特定財源	一般財源		
											何々	何々			
				円		円	円	円	円	円	円	円	円		

					計										
															
　備考　(１)　予算額(Ａ)の欄は、繰越明許費設定額を記載し、左の内訳には、(Ａ)に係る歳出予算額を記載すること。
　　　　(２)　未収入特定財源の欄には、調定未済額及び調定済未収入額を記載すること。
　　　　(３)　説明の欄には、繰越を必要とする事由、未収入特定財源の見通し、その他参考事項を記載すること。