年度　　　　　会計	課	
款	項	目	事業名	節	予算額	支出負担行為額	左の内訳	支出負担行為予定額	翌年度繰越額	左　の　財　源　内　訳	説明	
							支出済額	支　出未済額				未収入特定財源	一般財源		
												何々	何々			
					円	円	円	円	円	円	円	円	円	円		
																
				計												
															
　備考　(１)　支出負担行為予定額の欄には、法第220条第３項かっこ書の規定による額を明記すること。
　　　　(２)　未収入特定財源の欄には、調定未済額及び調定済未収入額を記載すること。
　　　　(３)　説明の欄には、繰越しを必要とする事由、未収入特定財源の収入見通し、その他参考事項を記載すること。