下記の金額につき相殺するので通知します。
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
町　長　　　　　　　　　	
	相　殺　の　事　由	相殺金額		
	　　（町　　が支払いをするものの内容）	円		
	　　（町　　が受入れをするものの内容）			
（摘要）	
　備考　相殺の事由欄には、債権及び債務の総額とその事由を詳細に記入すること。