年　　月　　日　
　町　長　　　　　様
申請人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　下記のとおり行政財産を使用させてください。
記
	
行政財産の名称		所在地		
使用する部分の面積		
使用目的		
使用期間		
その他必要な事項