年　　月　　日　
　町　長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
借受人　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　下記の物品を貸して下さい。
記	
品目・名称	数量	使用目的	借受期間	備考