第　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
 町　長　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日に申請された履行期限の延長は、下記の条件を付して承認しました。なお、指定した期日までに担保の提供のない場合又は条件に反したときは、この承認を取り消すことがあります。
記	
債権名	債権額	納入期限	備考	
	円			
付帯債権					
					
計				
履行延期の内容	納入期限	元本債権	付帯債権	延納利息	合計額	
							
		円	円	円	円	円	
							
遅延利息		
履行延期の条件		
その他必要な事項