年　　月　　日　
　町　長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　下記の債務を免除してください。
記	
債務名	債務額	当初の納入期限	備考	
	円			
付帯債務					
					
計		
履行延期の内容	納入期限	債務額	付帯債務額	延納利息	合計額	
							
		円	円	円	円	円	
							
免除を必要とする理由		
　（備考）当初の納入期限後に履行延期が承認された場合には、当初の納入期限には最初に履行延期が承認された日を記入し、その旨を備考欄に記入すること。