第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
　町　長　　　　　　　　　　
　下記のとおり債権を免除しました。
記	
	債権額	免除額	備考	
	円	円		
付帯債権					
					
計				
				
　（備考）施行令第171条の７第２項に規定する債権にあっては、同条後段に規定する条件を明示すること。