番号		件名		
種別		年月日	年　　月　　日	期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
債務負担行為の目的		摘　　　　　　　　　　要		
債務負担行為額の負担内容				
年度	負　　担　　予　　定	負　　担　　状　　況	
	基本額	負担割合	負担額	支払期日	負担額	支払年月日	摘要	
年度	円		円	年　月　日	円	年　月　日		
								
　注　１　債務負担行為ごとに作成する。
　　　２　予算（債務負担行為）及び当該債務負担に関する契約書等により記載すること。