自動払込料金加入者負担	　　　 
　　枚中　　枚目	

	払込金の種別	払込日	口座番号	０２７９０－３－９８２１	
		年　　月　　日			
			加入者名	清　　水　　町	
					
	事業主番号				
					
			合計件数	件	合計金額	円	
	記号	番号		払込金額	備考	
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	取扱店日附印	
	小計	件	円