歳入不納欠損調書
（歳入不納欠損通知書）	立案　　　　年　　月　　日　
決裁　　　　年　　月　　日　	決裁							

　次のとおり不納欠損の処分をするものとする。	調定年度	　　　　年度　　会計	主管課		
	収入金の
種類		処分
年度	年度	款	項	目	節	
				会計					
整理番号	債務者住所氏名	債　　　　権　　　　額	不納欠損額	　不　納　欠　損　の　理　由　	
		元本債権	付帯債権	計			

							

							

							
備考　(１)　収入金の種類により、この様式によりがたいものにあっては、この様式に準じて調製することができること。